一、难治性（顽固性）高血压

  难治性高血压是指高血压患者使用3种或3种以上不同类型的降压药（其中之一应为利尿剂）仍不能使血压降至正常水平，依然高于140/90mmHg。此种情况在有并发症的老年高血压患者中常可出现。此类高血压患者的病情顽固，药物难治难降的原因大致有以下几方面：

  1.有的患者事先并未经过全面正规的临床核查，未排除某些继发性高血压（如内分泌病、肾脏疾病等导致的血压升高），只是一听到血压高就服药，忽略了原发病的治疗，血压自然难降。

  2.测量血压的方式（如测血压的手应和心脏在同一水平面）、血压计袖带的宽窄（应为12～14公分，袖带窄则测得血压偏高，袖带宽则偏低）以及室温、情绪等等均影响测得血压数值的高低。

  3.精神紧张、情绪波动、忧虑抑郁、劳累过度、烟酒过多、少动发胖等因素，都易诱发血压升高。

  4.药物使用不当：一方面是治疗时医生未能根据病情个体特点选择或联合用药，达不到疗效又不轻易改变；另一方面是有的患者自作主张，一旦血压控制住了，就擅自减药或换药，扰乱降压治疗规律。

  5.在服用降血压药的同时，因其他病情使用了某些可致血压升高的药物，如肾上腺皮质激素、非甾体消炎止痛药、麻黄素、口服避孕药、人参等。

  总之，对难治性高血压的治疗，比较棘手、复杂，但药物联合治疗很有必要。其组合还是从当前国际上公认的6类药，即钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、α-受体阻滞剂中来选择。有报道称，少数患者因血液中醛固酮水平升高，使水、钠潴留所致血压难降，则可考虑加用醛固酮拮抗剂。对某些特别顽固的高血压，若治疗效果不佳，还可考虑经导管行肾交感神经射频消融术。

  二、老年人单纯收缩期高血压

  所谓单纯性收缩期高血压是指收缩期血压高于140mmHg，而舒张压却低于90mmHg或者更低，且排除了一些高排血量引起的高血压其他疾病（如甲亢、主动脉关闭不全等）而言。它常见于老年人。其对健康的危害性并不亚于典型高血压（收缩压、舒张压都高），甚或有过之而无不及。其发生原因，是由于老年人多患有动脉粥样硬化，使大动脉的弹性降低所致。

  这类患者常脉压增大，甚至舒张压过低。有研究认为，脉压差大于80mmHg者，其中风的几率是脉压差小于50mmHg者的3~4倍。此类高血压治疗比较棘手，目前尚无专门降低收缩压而不降舒张压的药物。对这类老年患者的治疗须谨慎，用药将收缩压降至±140 mmHg（80岁以上老年患者可小于150mmHg）即可。而对舒张压下降水平的要求，只要心电图上不发生心肌缺血的ST-T波改变，或患者无胸痛、胸闷、心绞痛等心肌缺血症状，则不必过于苛求。

  单纯性收缩期高血压的治疗药物仍应在当前国际公认的几类药物中选择，如钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素抑制剂（ACEI）以及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）中去选择或联合用药。而α-受体阻滞剂因服用易使老年人发生直立性体位低血压，故老年人不宜选用。对单纯收缩性高血压的老年患者，宜首先考虑用钙拮抗剂和利尿剂联合。如心跳不慢又无心传导阻滞，有冠心病者则β-受体阻滞剂也在优选范围内。

  三、H型高血压

  所谓H型高血压是指原发性高血压合并有血浆同型半胱氨酸（HCY）增高而言。血浆中HCY≥10umol/L，再加上高血压（收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg）被称为H型高血压病。我国人群高HCY发生率约为45%，而高血压人群的HCY水平又显著高于正常人群。研究显示，我国人的MTHFR677TT基因（TT基因）型的携带率约为25%，远高于西方国家的10%～16%的水平。有些基因型患者，血浆HCY水平高而叶酸水平却低，脑卒中发生的几率更高。H型高血压所致的心脑血管病是普通高血压患者的5～8倍，是正常人群的28倍。因此，控制H型高血压是减少中风的有力措施。

  HCY水平升高引起的病理变化为：①损伤血管的内皮细胞；②影响血管平滑细胞的增殖；③促使载脂蛋白在血管中沉积；④还可能影响纤溶蛋白的活性。患有糖尿病和肾脏疾病的患者，更应注重对H型高血压的筛查，糖尿病并有H型高血压者，其HCY的升高会引起胰岛素的抵抗，使血糖更难控制，增加糖尿病的致残率和骨质疏松发生骨折的风险；同时难控制的血糖又加速动脉硬化，加重患脑卒中的风险。慢性肾病合并高血压的患者，约60%最终死于心脑血管疾病。慢性肾功能不全患者，普遍伴有高HCY症，二者或相互影响，构成恶性循环，令肾小动脉硬化，加重病情。

  H型高血压的防治，既要注重对高血压的总体防治原则，又要针对H型这种特殊类型高血压采取措施。高血压是一种“心血管综合征”，在防治上除了用降压药外，应关注对多种危险因素的干预，要防治结合。首先是要合理饮食，营养均衡。其次，要戒烟限酒，生活规律，劳逸结合，坚持参加力所能及的活动和锻炼。第三，要保持心态平衡，避免情绪紧张。第四，药物的选用，推荐以马来酸依那普利-叶酸片作为基础用药，规划长期应用。如单用此复合剂，疗效不够理想时，还可联合应用其他降压药物（如钙拮抗剂或利尿剂等）。